問１．事業所の概要について　（下記項目について、差し支えない範囲でご記入ください）

必須企業名
必須本社所在地	１．鳥取県２．島根県３．岡山県４．広島県５．山口県６．その他 その他（都道府県別名）
必須業種等	※２つ以上該当する場合は、主たる事業を１つ選んで、記入ください。 【製造業：取り扱う製品・サービスの分野】 １．食料品製造業２．飲料・たばこ・飼料３．繊維工業４．木材・木製品(家具を除く)５．家具・装備品６．パルプ・紙・紙加工品７．印刷・印刷関連業８．化学工業９．石油製品・石炭製品10．プラスチック製品 11．ゴム製品12．なめし革・同製品・毛皮13．窯業・土石製品14．鉄鋼業15．非鉄金属16．金属製品17．輸送用機械器18．その他の機械器具19．情報通信機械器具20．電子部品･デバイス･電子回路21．その他の製造業【その他の業種】22．建設業23．卸売及び小売業24．その他業種
必須主な製品、サービス
必須全体の従業員数	１．10人以下２．11～30人３．31～50人４．51～100人５．101～300人６．301～500人７．501～1000人８．1001人以上

所在地	１．鳥取県２．島根県３．岡山県４．広島県５．山口県６．問１－①に同じ
事業所の従業員数	１．10人以下２．11～30人３．31～50人４．51～100人５．101～300人６．301～500人７．501～1000人８．1001人以上９．問１－①に同じ
事業所の事業年数	※現事業所と同じ自治体に立地してからの事業年数をお答えください。 １．10年未満２．10～19年３．20～29年４．30～39年５．40～49年６．50年以上
事業内容

１　特定工場である２　特定工場ではない３　わからない 1の「特定工場である」を選択された方。

１　大気汚染・汚臭・粉じん対策関連設備２　生産排水・廃液対策関連設備３　産業廃棄物対策関連設備４　その他（騒音対策、振動対策、土壌汚染対策など）５　１～４のいずれも設置していない６　設置状況を把握していない

問２．設備の定修・メンテナンスにおける取組体制

ａ 担当者数	専任担当者名 他業務との兼任担当者名
ｂ 担当者の通算担当歴（複数可）	※複数名おられる場合は、当てはまる担当者がいるもの全てをお選びください。 １　5年未満２　6～10年３　11～20年４　20年超
ｃ 担当者の振り分け方（複数可）	１　設備ごとに操作・運転対応とは別に定修・メンテナンス担当者を振り分けている２　設備ごとに操作・運転対応と兼務する形で定修・メンテナンス担当者を振り分けている３　工場全体をみる定修・メンテナンス担当者を設置している
ｄ 実施する定修・メンテナンスの内容（複数可）	１　毎日・毎週など、日常的な点検を行っている２　1～3ヶ月に１回、点検を行っている３　年に1～2回、生産を停止する形で定修・メンテナンスを行っている

設備等の分類	外注業者の有無	業者名（複数の場合は主なもの３つまで）
ａ 大気汚染・汚臭・粉じん対策関連設備	ありなし
ｂ 生産排水・廃液対策関連設備	ありなし
ｃ 産業廃棄物対策関連設備	ありなし
ｄ その他の環境負荷低減対策関連設備 騒音対策、振動対策、土壌汚染対策など	ありなし
ｅ 生産ラインに関する設備群 原料設備、入荷設備、生産設備、出荷設備	ありなし
ｆ エネルギー等ユーティリティ関連の設備群 電力（自家発電含む）、工業用水、純水、冷媒、 圧縮空気、窒素、燃料（ガス、重油）、熱媒　など	ありなし
ｇ その他付帯設備 配管類、フォークリフト等輸送機械、保存庫・建屋	ありなし
ｈ 工場全体の設備更新や定修・メンテナンスを一括対応	ありなし